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El Ombligo y el Cordón Umbilical
Consejos para padres y personal que cuida Recién Nacidos
El cordón umbilical es el nexo vital que une la placenta al feto, dentro del útero. Contiene dos arterias, una vena y una sustancia viscosa conocida como gelatina de Wharton. Cuando después del nacimiento se liga y corta el cordón umbilical, sus vasos sanguíneos permanecen permeables durante 10 a 20 días.
CUIDADOS E HIGIENE DEL CORDÓN UMBILICAL
Estricto lavado de manos antes y después de atender al bebé.
Para su limpieza correcta, tenemos que levantar el muñón sin estirar (no duele) tomándolo por la punta para que quede expuesta la zona de transición entre el cordón y la piel normal, con un jabón suave y neutro, sin miedo, frotarlo y enjuagarlo, secándolo luego escrupulosamente.
Si accidentalmente se ensucia con las heces, debe lavarse nuevamente.
Luego se puede topicar el cordón con los antisépticos recomendados por su pediatra.
Tras la caída del cordón, el riesgo de infección persiste hasta que el ombligo no haya cicatrizado completamente, por lo que se debe seguir con los mismos cuidados y vigilancia hasta que la gasa que lo cubre aparezca limpia (sin secreciones o sangre) durante un par de días seguidos.
Esto es importante en los llamados "ombligos amnióticos" o
“hundidos”, en los que la piel no sobresale, porque esto hace que estén menos ventilados y sea más difícil valorar su estado.
Cinco son las Alteraciones más Comunes que pueden aparecer en el ombligo y a los que los padres deben prestarle atención:
1.- Granuloma Umbilical y/o Pólipo de Ombligo
2.- Sangrado continuo, humedad y/o secreción amarilla u olorosa del cordón umbilical.
3.- Enrojecimiento de la piel alrededor del ombligo y dolor (Onfalitis).
4.- Desprendimiento o caída tardía.
5.- Tumoraciones o Hernias.
1.- Granuloma Umbilical y/o Pólipo de Ombligo:
Granuloma de ombligo: nódulo friable, de color rosa o gris pálido, forma redondeada o de hongo, de pocos milímetros de diámetro, superficie húmeda, que mancha la ropa con secreción serosa transparente e inodora y que raramente sangra.
Pólipo de ombligo: nódulo firme, de color rojo brillante, forma redondeada, de pocos milímetros de diámetro, superficie húmeda, que mancha la ropa con secreción mucosa transparente e inodora con tendencia a sangrar.
El tratamiento clásico para ambos y bajo la supervisión del cirujano pediátrico o pediatra de cabecera, consistirá en topicar el granuloma con nitrato de plata en barra al 10%.
La forma de realizar la topicación, dependerá del tamaño y aspecto del granuloma, y al respecto, conviene que el especialista indique e instruya sobre la manera de realizarlas.
Esta medida debe ser realizada con estricta limpieza de todos los elementos.
Una complicación, asociada al uso de nitrato de plata, en barra, es la quemadura superficial de la piel adyacente, si bien no es un problema grave, causa preocupación en los padres.
Para evitar esta complicación es prudente:
1. Sujetar bien al niño durante las topicaciones.
2. Evitar el baño de inmersión después del tratamiento.
3. Dejar secar la zona no menos de 5 minutos luego de la aplicación.
4. Cubrir la piel debajo del ombligo con gasa estéril o vaselina sólida.
5. No aplicar ningún líquido (agua, alcohol o iodopovidona) luego de la aplicación del nitrato de plata, para evitar su dispersión.
Una alternativa rápida, eficaz y segura ante la persistencia del granuloma, es su extirpación quirúrgica con intervención del cirujano, situación que raramente se requiere debido al alto porcentaje de éxitos con el tratamiento de topicación.
2.- Sangrado contínuo, humedad y/o secreción amarilla u olorosa del cordón umbilical
Sangrado: Es normal que el ombligo sangre un poco los primeros días y también cuando se cae el cordón. Pero sólo serán algunas gotas que manchan la gasa pero no la empapan.
Un sangrado profuso (la gasa se empapa) indica trastorno de la coagulación, por lo que habrá que consultar al pediatra.
Humedad y/o secreción amarilla u olorosa del cordón umbilical: la presencia de los mismos debe hacer sospechar otras patologías menos frecuentes como el uraco permeable.
El uraco permeable es la persistencia de una comunicación entre la vejiga y la piel a través de una estructura tubular (uraco) que se cierra antes del nacimiento, y su persistencia frecuentemente requiere el cierre quirúrgico por medio del especialista.
Otra comunicación con la piel, es la que se produce entre el intestino delgado y el ombligo, a través del conducto onfalomesénterico permeable o resto de un divertículo fetal del intestino, conocido como divertículo de Meckel.
Ambos problemas requieren de consulta con un cirujano infantil y su cierre mediante una cirugía formal bajo anestesia general.
3.- Enrojecimiento de la piel alrededor del ombligo y dolor (Onfalitis):
La onfalitis es la infección del ombligo. Se produce en forma infrecuente, pero es potencialmente peligrosa. Para prevenirla se debe desinfectar bien el ombligo.
El primer signo es que éste huela mal. Si el cordón umbilical está anormalmente húmedo con olor fétido, consulte al pediatra. Lo mismo ante la aparición de enrojecimiento alrededor del ombligo
4.- Desprendimiento o caída tardía:
Se han realizado varios estudios que determinaron que el tiempo medio de la caída del cordón es de 4 a 7 días. Otros autores y trabajos mencionan un tiempo medio entre 6 y 10 días. Entre los factores que influyen en la separación del cordón se encuentran: su sequedad, el influjo de la falta de granulocitos, la irrigación y la necrosis.
El cordón de un recién nacido que permanece sin desprenderse después de 2 semanas, es motivo de preocupación para padres y pediatras.
Uno de los factores que mas influyen en la caída del cordón, es el mantenimiento del muñón umbilical seco.
La falta de sequedad del cordón, además de prolongar su caída predispone la colonización bacteriana, principalmente por estafilococos y estreptococos, en los primeros días de vida.
El Comité de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatría (CEFEN), puntualiza una serie de recomendaciones con dos objetivos:
• Disminuir la colonización bacteriana
• Favorecer la caída del cordón umbilical
• Estricto lavado de manos antes y después de brindar cuidado al bebé.
• No tapar el cordón con el pañal, dejarlo expuesto al aire.
• Retirar el clip del cordón a las 24 horas o cuando esté seco.
• El uso de antisépticos reduce el porcentaje de colonización (clorhexidina, yodo, yodo povidona, triple colorante).
• El alcohol 70% no favorece el secado, es menos efectivo contra bacterias y demora la caída.
5.- Tumoraciones o Hernias:
Algunos bebés presentan hernias umbilicales, que afortunadamente no causan dolor, no se estrangulan y prácticamente siempre se cierran por sí solas antes de los 3 ó 4 años.
Hay ombligos con mucha piel ("cutáneos o sobresalidos") y otros que quedan por debajo del nivel del abdomen ("amnióticos o hundidos").
Para que se cierre el orificio del ombligo, no depende ni dónde se haya cortado el cordón al nacer, ni de dónde se haya puesto la pinza, sino de la naturaleza del bebé.
No se le deben colocar al Recién Nacido, fajas, ombligueros, cintas adhesivas, monedas, guisantes, medallas o cualquier objeto duro para intentar aplanar o reducir el ombligo.
Debajo de la fina piel se encuentran los delicados intestinos del bebé, estos objetos duros y extraños pueden causarle daños y molestias, además no sirven, ni para reducir el tamaño del ombligo ni para evitar que se forme una hernia.
Consultar con el pediatra o cirujano pediátrico si...
... a las 3 semanas aún no se cayó el cordón umbilical.
...a los cuatro días después de caer, aún mancha la gasa.
Y rápidamente si...
... se observan secreciones amarillentas u olorosas.
... la piel que rodea el ombligo se enrojece y parece doler. (Onfalitis).
... sangra de modo continuo.
Bibliografía:
• Arch. Argent. Pediatr. v.102 n.3 Buenos Aires jul./jun. 2004 "El pediatra ante un lactante con caída tardía del cordón umbilical" Dres. Alejandro Novoa, Sonia Iorcansky y Sergio Rosenzweig.
Qué son y cómo se realizan los Estudios Urodinámicos?
Cómo se realiza y en qué consiste un estudio urodinámico completo?
El estudio consiste en la colocación de 2 sondas por la uretra o por un ostoma urinario umbilical como el Mitrofanoff (hecho con el apéndice cecal) o Monti (hecho con intestino delgado o grueso). La primera sonda es utilizada para la medición de la presión dentro de la vejiga, y la otra para realizar el llenado vesical.
El paciente deberá permanecer acostado o sentado según las indicaciones de cada paciente en particular. Una vez terminado el llenado vesical, se dará por finalizado el estudio cuando se evidencie pérdida de orina, la presión de la vejiga llegue al valor máximo aceptable o cuando el paciente tenga deseo miccional imperioso, momento en el cual se podrá medir mediante una flujometría las carácterísticas urodinámicas de la micción.
Es necesario tomar antibióticos para el estudio?
Desde ya un estudio urodinámico debe realizarse sólo con un urocultivo negativo. Si el paciente toma profilaxis antibiótica nocturna es necesaria una toma extra una hora antes del estudio. Si el paciente no toma antibióticos, es necesaria una dosis profiláctica 1 hora antes y 6 horas después del estudio (Cefalexina – Nitrofurantoína – Trimetroprima sulfametoxazol), la cual debe ser indicada por el médico que solicita el procedimiento.
Si a mi hijo le tienen que realizar una flujometría miccional, que preparación previa tengo que hacer?
La única preparación es tomar media hora antes del estudio 250 a 500 cc. de agua o una bebida sin gas hasta tener ganas de orinar.
En que consiste el estudio?
El estudio consiste en orinar en un inodoro conectado a un sistema de computación, para evidenciar la dinámica de la micción.
Qué es la electromiografía simultánea?
Al paciente se le colocarán 3 electrodos de contacto (stickers), para comprobar la actividad de los músculos y esfínteres durante la micción (como se contraen y como se relajan).
Es doloroso?
No, el estudio no sólo es indoloro, sino no invasivo, lo que permite repetirlo tantas veces como sea necesario.
El médico me pidió además una ecografía simultánea, cuando se realiza?
Antes y después del estudio indicado, ya sea flujometría más electromiografía o estudio urodinámico completo. Probablemente el hecho más importante es poder medir que volumen de orina queda en la vejiga después de orinar sin necesidad de colocar una sonda (volumen residual) después de una flujometría miccional.
Qué es el Biofeedback?
El Biofeedback se basa en un entrenamiento para mejorar la micción y defecación, en el cual al paciente se le colocarán 3 a 6 electrodos de contacto (stickers), conectado a un sistema de computación, para evidenciar la relajación y contracción de los músculos y esfínteres durante la micción y defecación, bajo un programa de animación para los niños mas pequeños y no animados para los niños mas grandes.
Cuánto dura?
La duración de cada sesión es de 20 minutos.
En general el número inicial de sesiones es 4. Posterior a las 4 sesiones se realiza una flujometría más electromiografía para evidenciar la mejoría. Muchos pacientes requieren de hasta 12 sesiones para evidenciar mejoría clínica.
La litiasis vesicular es la presencia de uno o más cálculos (litiasis única o litiasis múltiple) en la vesícula biliar.
La vesícula biliar es un órgano hueco en forma de pera, reservorio de la bilis y está ubicada en la cara inferior del hígado. La bilis que se produce en forma constante por el hígado para ser utilizada en el momento en que se ingieren los alimentos, ésta se almacena en la vesícula, que se contrae para liberarla en el momento adecuado.
La bilis sale de la vesícula y fluye por la vía biliar principal y desemboca en la segunda porción del intestino delgado (duodeno) junto al conducto pancreático.
La litiasis vesicular, que hasta hace unos años, era considerada una enfermedad rara en la edad pediátrica, es cada vez más frecuente en este grupo etáreo.
Esto probablemente se deba a los avances dados por la utilización universal de la ecografía, método de diagnóstico no invasivo, accesible, de bajo costo, y que permite la detección de una litiasis vesicular en un niño con dolor abdominal agudo o recurrente.
La principal causa de la presencia de cálculos vesiculares en la infancia es idiopática o sea que no se conoce su motivo. Los restantes están asociados a factores predisponentes que varían según la edad.
En el lactante se encuentra relacionado con el uso de la alimentación endovenosa parenteral y el ayuno prolongado, deshidratación, utilización de diuréticos o cirugías con extirpaciones intestinales importantes, que habitualmente suceden en el período neonatal en pacientes sumamente graves.
En la etapa prepuberal se asocia a enfermedades hemolíticas (ruptura masiva de los glóbulos rojos), fibrosis quística. En la adolescencia se da con más frecuencia en el sexo femenino y aunque habitualmente no se encuentran antecedentes relacionados, en algunos pacientes se asocia a sobrepeso, obesidad, el uso de anticonceptivos y antecedentes familiares.
El síntoma mas frecuente que presentan los pacientes es dolor abdominal, especialmente en el cuadrante superior derecho del abdomen aunque en los niños más pequeños la localización del dolor es más difícil de realizar. Se puede acompañar de fiebre e ictericia (color amarillento de la piel y mucosas). Frecuentemente se relata intolerancia a las comidas con abundante contenido graso. En algunos casos el paciente puede estar asintomático y el diagnóstico es casual al realizar una ecografía para descartar otra patología.
La complicación más grave (aunque afortunadamente poco frecuente) es la migración de algún cálculo a la vía biliar principal obstruyendo la misma o el conducto pancreático produciendo una pancreatitis.
El diagnóstico se realiza con una ecografía y es aconsejable realizar análisis de rutina incluyendo un hepatograma para conocer si afecta de alguna manera la función hepática.
El tratamiento para los pacientes con síntomas, con litiasis múltiples o que han tenido complicaciones es la extracción de la vesícula enferma (colecistectomía) por vía laparoscópica.
Este procedimiento permite extraer la vesícula a través de tres orificios de 0,5 a 1 cm de diámetro y facilita una rápida recuperación postoperatoria. En pacientes asintomáticos y con cálculos únicos su tratamiento es más controversial dado el desconocimiento de su historia natural y la posibilidad de que no se presenten síntomas hasta la adultez. La mayoría de las publicaciones recomienda la observación del niño durante 6 a 12 meses, basada en la posibilidad de la desaparición del cálculo con tratamiento médico con ácido ursodesoxicólico. Ante la persistencia del cálculo luego de este período se indica la colecistectomía laparoscópica.
El apéndice cecal es una pequeña víscera hueca, de forma tubular alargada, conectada al ciego, la primera porción del intestino grueso.
Puede medir entre 5 y 10 cm de largo y 1 cm diámetro, aproximadamente.
Ambos se encuentran situados normalmente en el cuadrante inferior derecho del abdomen.
2) ¿Para que sirve el apéndice?
Algunos le atribuyen función inmunológica durante la vida prenatal, o en los primeros años de vida, mediante la producción de una variedad de glóbulos blancos, conocidos como linfocitos.
Luego de ese período, el apéndice no presenta función alguna.
3) ¿Qué es la apendicitis aguda?
Es la inflamación del apéndice cecal, producida por gérmenes de la flora intestinal normal.
Esta inflamación puede comenzar después de la obstrucción inicial de la luz del apéndice, por el ingreso de materia fecal hacia el mismo.
Siguiendo el proceso inflamatorio, y en el caso que no se realice diagnóstico y tratamiento oportuno, se suceden diferentes etapas evolutivas.
Luego de varias horas, la inflamación produce la perforación del apéndice y la salida de gérmenes libremente hacia el abdomen, evento conocido como peritonitis apendicular.
4) ¿Qué síntomas iniciales tiene la apendicitis aguda?
La enfermedad clásica suele producir dolor de aparición repentina cerca del ombligo o por encima del mismo, seguido de náuseas y o vómitos.
Luego de algunas horas del comienzo de la enfermedad, el dolor se traslada hacia el lugar del apéndice y se incrementa a medida que evoluciona la enfermedad, dificultando incluso hasta caminar.
Algunos pacientes presentan síntomas menos clásicos, pero el dolor nunca falta, de manera que ante la aparición del mismo, debe realizarse la consulta con el pediatra de cabecera. La presencia de fiebre es un síntoma más tardío y no debe esperarse su aparición para realizar la consulta.
5) ¿Qué deben hacer los padres ante un niño con dolor abdominal?
En principio actuar con tranquilidad, ya que:
· Entre todos los pacientes con dolor abdominal, la mayoría son de causa banal y el mismo desaparecerá en forma espontánea sin requerir tratamiento médico.
· Aún ante la presencia de apendicitis, con una consulta precoz, en las primeras horas de la enfermedad, existe tiempo suficiente para diagnosticar y realizar tratamiento, sin llegar a una situación de emergencia.
Por otra parte, es muy importante no administrar medicamentos analgésicos ni antibióticos antes de realizar la consulta pediátrica.
Los pacientes con automedicación, pueden desarrollar apendicitis con evolución diferente de la habitual, que dificulte el diagnóstico y retrase el tratamiento oportuno.
6) ¿Como se diagnostica y se trata la apendicitis aguda?
El pilar más importante del diagnóstico es la consulta precoz y el examen físico del abdomen.
En los casos dudosos o de presentación atípicos, varias consultas seriadas durante algunas horas contribuyen a confirmar o descartar el cuadro apendicular.
Pueden requerirse exámenes de laboratorio (sangre y orina) y eventualmente ecografía del abdomen, que permita descartar o confirmar otras enfermedades con dolor abdominal, en especial en niñas con cambios puberales por la presencia de cuadros ginecológicos capaces de generar dolor abdominal y pelviano.
Una vez confirmado el diagnóstico, el paciente debe ser internado y preparado para la cirugía, única manera de tratar la apendicitis.
7) ¿En que consiste la cirugía y como se realiza?
La curación de la enfermedad se logra mediante la extracción quirúrgica del apéndice enfermo, estando el paciente bajo efecto de anestesia general, y con la administración de antibióticos en forma endovenosa.
La cirugía puede realizarse de manera abierta (con una incisión sobre el lugar del apéndice) o en forma laparoscópica (mediante el uso de videocámaras) a través de tres pequeñas incisiones no mayores a 1cm.
Ambas técnicas son igualmente efectivas pero en todos los casos, la elección entre uno y otro método es criterio del especialista quirúrgico.
8) ¿Cuánto tiempo de internación se requiere luego de la cirugía?
El período de internación depende del estado del apéndice encontrado en el acto quirúrgico.
Esto determina cuantos días debe administrarse antibióticos endovenosos y condicionará el alta hospitalaria o sanatorial.
Mojar la cama durante la noche, a una edad en la que el control nocturno de la micción debería estar presente (niños mayores de 5 años), es un problema muy común y que se conoce como ENURESIS.
Superar la enuresis requiere de un esfuerzo compartido entre los padres, el niño y el médico. Acompañar y guiar al niño en el tratamiento es fundamental para superar este síntoma a tiempo y evitar las consecuencias emocionales y psicológicas que caracterizan la enuresis.
Los niños que mojan la cama durante la noche, además de sentirse perturbados, perciben este hecho como una falla personal. Crecer con estas dificultades puede provocarles trastornos de conducta, problemas de ansiedad, miedos y aislamiento. Y a medida que van creciendo, estos conflictos pueden agravarse y marcar una tendencia en la formación de su personalidad.
Recuerden: Si su hijo tiene más de 5 años y sigue mojando la cama haga la consulta con el Pediatra y/ó Urólogo Infantil. Si los episodios de incontinencia urinaria son también durante el día, deben referir el síntoma en la consulta periódica a su Pediatra para que decida la derivación al especialista en forma más precoz.
Consejos para Padres
- La enuresis es una micción involuntaria durante el sueño, los niños no lo pueden controlar por ello es importante evitar cualquier tipo de reproche, burla o castigo.
- No transmita al niño su preocupación, en vez de ellotransmita seguridad y confianzapara que pueda superar el problema.
- Asegúrese que el niño realice la última micción del día justo antes de ir a dormir.
- No es conveniente tomar líquidos en la cama justo antes de dormir: Es importante generar “una hora seca” entre la última ingesta en la cena y el sueño.
- Evitar que su niño duerma más de 10 horas seguidas.
- En los casos en que reciba medicación (desmopresina), la toma de la medicación debe ser la última ingesta antes de dormir.
- Completar el “registro de control de enuresis” siguiendo las indicaciones del médico para medir la evolución del tratamiento y detectar los “los días problema” y así hacer las modificaciones necesarias (dosis, horarios, etc.).
- Es fundamental cumplir a la próxima cita con el médico para poder ajustar el tratamiento de acuerdo a la respuesta de cada niño.
- No ponga pañales a su hijo: El niño al no sentirse mojado se "acomodará" al problema y la enuresis se mantendrá por más tiempo. Un niño de 6 años que quiere dejar de mojar la cama, no puede ser un “bebé con pañales” y así también le pediremos ciertas responsabilidades mínimas de su edad (control de líquidos nocturnos, micción antes del sueño, etc.).
- ¿Vale la pena despertarlos durante la noche? La realidad es que si despertarlo una sola vez antes de que el último de la familia se vaya a dormir o cuando el primero se despierta no cambia la rutina de la casa y es efectivo al aumentar el porcentaje de las mañanas secas, puede ser un factor más de ayuda. Esto sólo suele ocurrir en algunos niños que ya demuestran cierto control nocturno, pero no pueden manejar tantas horas de sueño, este cambio debe ser referido en el registro de control de enuresis.
- Recuerden que hay opciones válidas de tratamiento cuando el síntoma persiste en la edad escolar: medicación para reducir la producción excesiva de orina nocturna (desmopresina) o aumentar la capacidad vesical y reducir la contractilidad excesiva (oxibutinina) y “alarmas de enuresis” que solas o en combinación con medicación enseñan al niño a reconocer el momento en que se mojan e inhibir la micción.
La hernia inguinal es una patología frecuente en los niños, especialmente en los varones que consiste en la persistencia de una comunicación entre la cavidad abdominal y la zona inguinal que puede permitir el deslizamiento de un órgano (intestino, epiplón, ovario) al escroto o al labio mayor en la mujer. Ovariocele es un sinónimo utilizado para cuando una hernia inguinal en la mujer contiene el ovario y la trompa de Falopio.
Se manifiesta como un bulto que puede extenderse hacia la región genital, aumentando de tamaño con los esfuerzos y disminuyendo con la relajación o el reposo. En ocasiones, puede complicarse por atascamiento de un órgano (imposibilidad de retornar espontáneamente a la cavidad abdominal) generando dolor, llanto, vómitos y enrojecimiento de la zona. Los prematuros están mas expuestos al desarrollo de una hernia inguinal y dado que se atascan con mas frecuencia es necesario consultar al pediatra o cirujano pediatra en caso de sospecha de hernia.
Que hacer cuando se observa una hernia?
Debido a las posibles complicaciones, es aconsejable consultar a un cirujano pediatra siempre que se observe un abultamiento en la zona inguinal. Si el bulto persiste, no disminuye de tamaño, genera dolor o hay signos de inflamación local, es necesario llevar al niño a una guardia pediátrica.
Como se resuelve?
La cirugía es el único método definitivo para resolver una hernia inguinal. La operación se programa en una consulta con el cirujano pediatra, quien solicita estudios preoperatorios y evacúa las dudas de los padres. La cirugía es bajo anestesia general, en forma ambulatoria o con una internación breve.
Cuales son los cuidados postoperatorios?
Reposo relativo
Dieta habitual, desde la noche de la cirugía.
La curación se mantiene hasta el control con el cirujano. Si se desprende, mantener la herida limpia y seca.
Es preferible el baño luego de las 36 hs. de la cirugía, manteniendo la curación en lo posible.
Puede repetirse ?
Aunque no es frecuente es necesario realizar al menos un control postopertorio con su cirujano pediatra a la semana y al mes de la operación para comprobar la ausencia de la hernia y el estado del testículo en los varones que puede comprometerse en los casos de hernia atascada especialmente en niños muy pequeños.
Pablito fue el primer hijo de Lucas y Florencia, un niño totalmente sano, hasta que en el vigésimo día de vida comenzó a vomitar todas las tomas de leche. Al día siguiente Florencia notó que estaba mojando menos los pañales y decidió consultar a una guardia. En la guardia el pediatra le informó que Pablito podía tener estenosis hipertrófica de píloro y que necesitaba una consulta urgente con un cirujano infantil.
Información para padres
Pablito fue el primer hijo de Lucas y Florencia, un niño totalmente sano, hasta que en el vigésimo día de vida comenzó a vomitar todas las tomas de leche. Al día siguiente Florencia notó que estaba mojando menos los pañales y decidió consultar a una guardia. En la guardia el pediatra le informó que Pablito podía tener estenosis hipertrófica de píloro y que necesitaba una consulta urgente con un cirujano infantil.
¿Qué es la estenosis hipertrófica de píloro?
Se conoce como estenosis hipertrófica de píloro, a la disminución del calibre del píloro, la última parte del estómago a través de la cual la comida y el contenido estomacal pasan al intestino delgado. Cuando un niño tiene estenosis hipertrófica de píloro los músculos que conforma a éste, se encuentran aumentados (hipertrofiados), hasta el punto en el que no dejan que el estómago se vacíe. Es una de las causas más frecuentes de obstrucción intestinal durante la infancia y se presenta habitualmente entre las 2 semanas y los dos meses de vida.
¿Cuál es la causa?
Se cree que los niños que desarrollan la enfermedad no nacen con ella sino que el aumento progresivo del músculo pilórico ocurre después del nacimiento. No se conoce fehacientemente la causa, pero se supone que debe ser una combinación de varios factores. Se sabe que los hijos de quienes tuvieron la enfermedad tienen más posibilidades de tenerla y que es más frecuente en primeros hijos varones.
Algunos creen que las hormonas maternas pueden contribuir como causa, otros piensan que es una respuesta del estómago a una reacción alérgica. Hay quienes sostienen que se debe a una imposibilidad del músculo de relajarse, quedando en un estado de contracción casi continua y aumentando de tamaño con el tiempo como un músculo con la actividad física.
¿Cuáles son los síntomas?
• Vómitos
Habitualmente son el primer síntoma. En un principio puede parecer que el bebé esta escupiendo la leche, pero tiende a progresar a vómitos francos, muchas veces “en proyectil” siendo la leche expulsada con fuerza desde la boca, a veces, a una distancia de varios centímetros. En raras ocasiones el vómito puede contener sangre.
A pesar de los vómitos, el niño con estenosis hipertrófica del píloro está habitualmente hambriento y querrá comer poco tiempo después de vomitar, aunque puede parecer molesto e irritable, no parece tener dolor ni aparenta estar enfermo.
• Cambios en las deposiciones
Es común que disminuya el número y la cantidad de deposiciones, ya que poco o nada de comida llega a los intestinos. La constipación o las deposiciones con moco pueden también ser síntomas.
• No aumentar de peso y adormecimiento
La mayoría de los niños con estenosis hipertrófica de píloro no aumentan de peso e incluso pueden disminuir. A medida que la enfermedad empeora, entran en riesgo de desarrollar anormalidades en los líquidos y sales del cuerpo y de deshidratarse.
Los niños deshidratados están adormecidos y menos activos que lo habitual, los ojos se les hunden, aparentan ojerosos y al disminuir la producción de orina, pueden tardar más de 4 - 6 hs. en mojar los pañales, pueden también adquirir un color amarillento en la piel (ictericia). Es urgente la consulta con un médico si un niño desarrolla alguno de éstos síntomas.
¿Cómo se hace el diagnóstico?
El elemento más importante para realizar el diagnóstico lo constituyen las respuestas que usted de a las preguntas de su médico. La información sobre la cantidad, color y periodicidad de los vómitos, y la forma de alimentación del niño; sumado a un examen clínico exhaustivo son muchas veces suficientes para establecer el diagnóstico.
De existir dudas llegado éste punto puede que se solicite la realización de una ecografía abdominal o un estudio contrastado. En la ecografía se busca el aumento de tamaño del píloro. El estudio contrastado consiste en darle al niño a beber una mamadera de un líquido de contraste y la realización de radiografías para ver si el estómago es capaz de vaciar el líquido hacia el intestino.
A los niños con sospecha de estenosis hipertrófica de píloro se les realizan exámenes de laboratorio ya que los vómitos pueden causar deshidratación y/o anormalidades en las sales del cuerpo que deben ser corregidas. Una vez hecho el diagnóstico el niño es internado en el hospital y preparado para la cirugía. Si se ha detectado deshidratación o anormalidades en las sales del cuerpo las mismas son corregidas, habitualmente, durante las primeras 24 - 48 hs. con la administración de líquidos endovenosos.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento es hoy en día una cirugía. La misma se realiza comúnmente durante las primeras 24 - 48 hs. desde el diagnóstico. La cirugía, bajo anestesia general, consiste en realizar una pequeña incisión, identificar el píloro y realizar un corte en los músculos pilóricos que están aumentados de tamaño. Esto libera la obstrucción y habitualmente el niño puede volver a alimentarse rápidamente. Debido a la hinchazón de la zona quirúrgica, es posible que el niño continúe con algunos vómitos durante los primeros dos días después de la cirugía. De no haber ninguna complicación, es habitual que el niño pueda ser dado de alta durante el primer o segundo día postoperatorio.
¿Es normal que un bebé vomite?
La regurgitación y los vómitos ocasionales son habituales durante los primeros meses de vida en los niños sanos y no deben alarmar a los padres.
Las razones para preocuparse y consultar con un médico son:
• Que el vómito este teñido de bilis (un líquido de color verde fuerte) • Que sean persistentes o “en proyectil” • Que tengan sangre • Que se acompañen de imposibilidad de aumentar de peso o pérdida del mismo • Que se acompañen de disminución de la actividad o adormecimiento • Que se acompañen de síntomas de deshidratación • Disminución de la producción de orina (más de 4 - 6 hs. entre pañales mojados, hundimiento de los ojos, ictericia (color amarillento de la piel).
El ABC Para Padres Sobre Infeccion Urinaria En La Infancia
No es tan infrecuente escuchar de parte de una madre o un padre que su hijo o hija ha tenido una infección urinaria, lo que se transforma en una preocupación para toda la familia por las implicancias negativas que ésta podría tener en el riñón en desarrollo. Para poder determinar si este proceso infeccioso es o puede ser grave para la salud de un niño, es necesario distinguir entre los distintos tipos de infección urinaria cuyas implicancias suelen ser totalmente diferentes dependiendo de algunas circunstancias que intentaremos aclarar.
Como se diagnostica una infección urinaria?
• Los síntomas mas frecuentes son fiebre, palidez , mal progreso de peso en lactante y dolor y ardor para orinar (disuria) y dolor lumbar en niños mayores. El mal olor y la turbidez de la orina son un hallazgo frecuente..
• La muestra de orina para investigar el sedimento debe ser tomada en un recipiente limpio, pero si se quiere tener un cultivo de orina (urocultivo) se deben extremar los cuidados de asepsia para la obtención de la muestra, lo que puede incluir en niños en pañales la colocación por parte de un médico o enfermera de una fina sonda por la uretra .
• El urocultivo también permite saber cuál es el antibiótico mas adecuado para el tratamiento en el caso de que se confirme la presencia de una infección urinaria por el sedimento urinario patológico y la obtención de una cantidad elevada de colonias de una bacteria única.
La edad y el sexo tienen relación con el tipo de infección urinaria
• Los varones no circuncidados (prepucio completo) tienen un mayor porcentaje de infecciones urinarias, sólo en los dos primeros meses de vida ( 1 cada 1000 varones ), lo cual no suele estar en relación con una malformación congénita de la vía urinaria. Afortunadamente, la frecuencia es muy baja y todos los pediatras y neonatólogos están siempre atentos a la aparición de este problema; un tratamiento antibiótico adecuado suele ser la única terapéutica necesaria si el examen ecográfico de ambos riñones y la vejiga es normal.
• Las niñas que tienen una infección urinaria en los primeros meses de vida con síntomas (fiebre, palidez, falta de desarrollo pondoestatural), deben ser evaluadas en forma completa, no sólo con una ecografía de los riñones sino también con una cistouretrografía miccional o un centellograma renal con DMSA .
Que es una cistouretrografía, que significa “tener reflujo vesicoureteral”?
• Este estudio suele asustar mucho a los padres y consiste en la colocación de un catéter muy delgado ( 1, a 2 mm de diámetro ) a través de la uretra, para poder llenar la vejiga con una sustancia visible en radiología y así replicar una micción completa (es totalmente indoloro) bajo la pantalla de radioscopía. Normalmente la vejiga de un lactante tiene una capacidad de 50 a 80 cc. y al vaciarse no deja orina en la misma .
• Si la orina sube por los uréteres hasta los riñones se denomina reflujo vesicoureteral y es una condición capaz de llevar las bacterias con mucha facilidad hacia el tejido renal. Existe una gradación de gravedad del I al V que puede ser uni o bilateral . La prevención de las infecciones urinarias con profilaxis antibiótica permanente a baja dosis es la opción terapéutica mas utilizada hoy en día, pero un grupo de estos niños pueden requerir de tratamiento endoscópico o quirúrgico.
Que pasa si la Ecografía renal muestra un dilatación significativa de las vías urinarias?
• En estos casos se debe hacer una consulta con el urólogo pediatra, que mediante estudios de medicina nuclear podrá confirmar o descartar la presencia de una obstrucción urinaria que suele requerir en muchos casos tratamiento quirúrgico.
• La obstrucción mas frecuente de la vía urinaria se localiza entre el uréter y la pelvis renal y se conoce como estenosis pieloureteral. Hoy en día la mayoría de las dilataciones de la vía urinaria se diagnostican no por la aparición de infección, sino por diagnóstico ecográfico prenatal durante el embarazo en general después de la semana 20 de gestación.
Las niñas retenedoras o con “disfunción miccional”: una patología en aumento
• El relato materno suele ser mas o menos así de estereotipado “Desde que le saqué los pañales le cuesta ir al baño, hace caca cada dos o tres días, se moja constantemente las bombachitas, se le irrita la vulva y le duele para orinar inclusive tuvo fiebre y su pediatra le tomó un urocultivo donde apareció un gérmen de la materia fecal “
• .Aunque hay variantes, las niñas con constipación y dificultades para vaciar la vejiga presentan infecciones urinarias con frecuencia, que pueden en caso de ser repetitivas, cursar con fiebre y aunque infrecuentemente, pueden lesionar a los riñones.
• No es raro ver a niñas en etapa escolar que por no interrumpir sus actividades (juegos, televisión), o porque no les gusta el baño del colegio, evacúan su vejiga en forma muy infrecuente en general con urgencia y maniobras y gestos para no “mojarse encima”.
• El tratamiento no es complejo: comer de todo, lo que incluye fibras y vegetales, tomar líquidos en forma normal o abundante, ir al baño con frecuencia, tomarse el tiempo necesario para vaciar la vejiga en una posición cómoda (pies apoyados y separados) y realizar una correcta higiene genital al salir del baño; en este mismo sentido vale la pena enfatizar que la desaparición de la constipación es fundamental para terminar con las infecciones urinarias a repetición.
• En muchos casos existen también factores de conducta o personalidad de la niña que actúan negativamente, por lo que el apoyo y los consejos del pediatra de cabecera al paciente y la familia (puericultura), son muy importantes para poder manejar la situación.
En resumen, la presencia de una infección urinaria en la infancia nos debe hacer sospechar la presencia de una patología orgánica (obstrucción, reflujo) o funcional (disfunción miccional), por lo que se debe consultar al pediatra de cabecera quién indicará los estudios a realizar y la eventual consulta con el especialista en urología pediátrica.
La fisura labio palatina (históricamente llamada labio leporino), es una malformación congénita ( está presente al nacer), en la que el niño afectado tiene una hendidura en la cara, que involucra en todo o en parte labio superior, la encia, reborde nasal y/o el paladar. Tiene distintos grados de complejidad, desde una simple escotadura en el labio sin afectar otras estructuras, hasta aquella en la que se ven comprometidas todas ellas.
FISURA INCOMPLETA
FISURA COMPLETA
¿POR QUÉ SE PRODUCE ?
Se produce por una falta de fusión de las estructuras embrionarias que conforman las partes afectadas (labio, nariz, etc). Estas estructuras son 3: una en la línea media (da origen a la parte baja de la nariz, la parte media de la encía y del labio) y dos laterales, que originan las porciones laterales de labio y encía. Algo similar sucede con el paladar, entre el tabique que separa las fosas nasales entre si, y el hueso palatino. Cuando solamente una de las partes laterales se fusiona con la medial, quedando una parte lateral sin unirse, se produce una fisura unilateral. Mientras que cuando quedan todas las partes sin unirse, se genera una fisura bilateral.
FISURA DE PALADAR
UNILATERAL
BILATERAL
El mecanismo íntimo del porqué se produce todavía no se conoce bien. Pero hay evidencias de una posible alteración en la utilización de ciertas vitaminas necesarias para el normal desarrollo de la cara, por posibles defectos genéticos predisponentes, en algunos bebes. En otros casos, algunas medicaciones maternas durante el embarazo (algunos anticonvulsivantes), o sustancias tóxicas (alcohol, cigarrillo), podrían tener un papel en su aparición.
¿ES ALGO FRECUENTE ?
Esta malformación afecta aproximadamente a uno de cada 700 a 1000 recién nacidos vivos, lo que la coloca entre las afecciones congénitas más frecuentes
¿ES HEREDITARIA ?
Si bien hay casos de afectación en varios miembros de una misma familia, esto no necesariamente es la regla general. La mayoría de las veces, no hay antecedentes en otros familiares, y no hay signos de traspaso de padres a hijos. Sin embargo, cuando sí existe un familiar afectado, es más probable que en el futuro otro también lo tenga. Y cuanto más cercano es el familiar afectado (padres, hermanos), hay más probabilidades.
¿TIENE OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS?
La mayor parte de los bebes, no tiene otros problemas. Sin embargo, algunos chicos tienen lo que se llama anomalías asociadas, o que forman parte de un síndrome. Cosas tan distintas como miopía, anomalías cardíacas, malformaciones genitales, o anomalías de manos o pies, pueden estar relacionadas con la fisura labio/palatina. Es más frecuente cuando la fisura es solamente del paladar, e incompleta. Es importante la detección temprana de estas anomalías asociadas, para poder atenderlas correctamente. El pediatra, y de ser necesario un genetista, podrán ocuparse adecuadamente de ello.
Lo que no sería una anomalía, pero se da con bastante frecuencia, es la disminución de la audición. Esta se produce por distintos mecanismos. El más frecuente es por acumulación de líquido en el oído. Y por ello es importante también atenderlo tempranamente, para que el bebé pueda oír bien desde el comienzo de su vida.
¿ EL BEBE PUEDE RESPIRAR Y COMER BIEN?
En cuanto a la respiración, no hay mayores problemas. Una muy pequeña proporción de los chicos afectados con fisura del paladar, tienen también una tendencia a que la lengua les obstruya la vía respiratoria, y les dificulta la respiración, pudiendo ser necesaria alguna medida de ayuda en forma transitoria Los chicos con fisura de labio, no suelen tener inconvenientes.
En cuanto a la alimentación, por el contrario, lo habitual es que tengan algunas dificultades para alimentarse, sobre todo del pecho materno. Cuanto más amplia o completa es la fisura, mayor es la dificultad. Con el uso de una placa de paladar que les colocan los odontólogos, orientación por parte del pediatra o la fonoaudióloga, y mucha paciencia, prácticamente todos pueden resolver esa dificultad. De todos modos, es muy importante que en las primeras semanas de vida, tenga un control y seguimiento cercano de la progresión del peso. Cuando son más grandes y tienen que incorporar comidas (4- 6 meses), no suelen haber inconvenientes.
¿CÓMO ES EL TRATAMIENTO?
Históricamente se consideraba como la prioridad, operar al bebé. Y en general, no tenían ningún otro tratamiento de apoyo. Hoy en día, ya se sabe que es muy importante la participación de un equipo multidisciplinario, que trabaje en conjunto. Especialidades como Pediatría, Cirugía Infantil o Plástica, Odontopediatría, Ortodoncia, Fonoaudiología, Otrorrinolaringología, Psicología, Genética, etc, tienen activa participación en distintas etapas y aspectos de la atención de los bebés afectados y sus familias.
En líneas generales: desde que el bebe nace, es ideal que sea evaluado completamente por un pediatra con experiencia en atender niños con esta malformación, para detectar tempranamente los posibles asociados. De ser necesario, hará la consulta con un genetista. Seguramente se solicitará la consulta y evaluación por el cirujano, quien definirá el tiempo y tipo de operación que requerirá. Se le pedirá a la odontopediatra /ortodoncista, que le confeccionen una placa de acrílico especial para el paladar, que tiene como funciones guiar el crecimiento de la cara, y facilitar la alimentación. La fonoaudióloga colaborará para que el bebé pueda alimentarse adecuadamente, y con ejercicios, posturas, etc, irá preparandolo para las operaciones, y más adelante para que pueda hablar bien. Por medio de algunos estudios, se podrá determinar si la audición es normal o no. De ser necesario, se le hará la consulta con el otorrinolaringólogo. El psicólogo atenderá aspectos relacionados con la ansiedad o angustia del grupo familiar ante el nacimiento del bebe con este problema.
A lo largo de varios años, serán muchas las intervenciones de todos estos profesionales, en distintas etapas y para distintas cosas. Será importante la atención por un grupo o equipo que trabaja en conjunto.
¿ CUÁNDO Y COMO SON LAS OPERACIONES?
Si bien hay algunas preferencias distintas en algunos cirujanos, en líneas generales: la fisura del labio, se opera aproximadamente a los 3-4 meses de vida, y la fisura de paladar, entre los 12 y los 18 meses. En las operaciones, se utilizan los tejidos de los bordes de la fisura para reconstruir el labio y el paladar.
Las operaciones son con anestesia general, y la internación es variable, aunque no suele ser prolongada. En la reconstrucción del labio generalmente quedan puntos para retirar, mientras que en la del paladar no es necesario retirarlas. Después de las operaciones, lo habitual es que puedan alimentarse casi normalmente, con muy poca dificultad. El cirujano que lo operará, le explicará más en profundidad, algunos aspectos de las operaciones y su manejo posterior.
¿ HASTA CUANDO DURA EL TRATAMIENTO?
Si bien los primeros años de vida son los más significativos en cuanto al tratamiento, se considera conveniente mantener la atención hasta la adolescencia. En las distintas edades, cada especialista irá determinando los aspectos de su participación.
En lineas generales, los hospitales pediátricos del país, varios hospitales o sanatorios privados, y en algunos casos hospitales generales, en distintos puntos del país. tienen grupos adecuados para atender a su hijo.
Estos son los conceptos generales sobre el problema que sufre su hijo. Es conveniente que se ponga en contacto con un equipo multidisciplinario, que podrá asesorarlos en mayor profundidad.
Hipospadias distal con el típico
aspecto de dos orificios y prepucio
dorsal muy redundante
El hipospadias es una malformación congénita frecuente de la uretra masculina que afecta a 1 de cada 300 varones y donde el meato urinario se encuentra en la cara ventral (inferior) del pene,en una ubicación mas cercana a la base del pene (flecha amarilla). Es bastante habitual que el médico de cabecera o los padres del paciente refieran que el niño nació “con dos orificios para orinar” . La falta de cierre en la cara ventral (inferior) del pene involucra al glande y el prepucio que puede comprometer desde un sector distal (80% de los casos), hasta la uretra proximal (escrotal, penoescrotal) en el 20% restante de casos severos.
En estos casos más complejos se produce una incurvación ventral del pene, que se hace más notoria en la medida en que el meato uretral se acerca a la base del pene (pene corvo). Es muy infrecuente la asociación del hipospadias con otras malformaciones en especial en las formas mas leves.
Evaluación preoperatoria
El 80% de los niños con hipospadias NO requieren estudios complementarios al nacimiento, ya que las formas distales con testículos en el escroto no se asocian con otras malformaciones ni tienen mayor frecuencia de infecciones urinarias en el período neonatal.
En el pasado se recurría a dos preconceptos poco frecuentes para indicar la cirugía: los problemas para la micción y las dificultades en la fertilidad, hechos que en la práctica sólo pueden presentarse raramente en las formas graves, por la extrema curvatura del pene y el meato uretral ubicado en el escroto. Hoy el concepto de normalizar precozmente el aspecto genital es la indicación primaria de una cirugía del hipospadias. Con la mejoría de las técnicas quirúrgicas y anestésicas (y del manejo del dolor también), se abrió la posibilidad de realizar cirugía genital en forma ambulatoria desde el 6to. mes de vida, por lo que desde hace más de 10 años es absolutamente factible reconstruir no sólo la uretra sino toda la estética peneana en los primeros meses de la vida siendo la tolerancia excelente, dado que el momento psicológico y madurativo en el cuál se encuentran estos lactantes está muy alejado del comienzo del período de identificación sexual. La posibilidad de reconstruir el prepucio es también una opción muy solicitada en nuestro medio, lo que permite en esos casos que el niño crezca y se relacione con el mismo aspecto genital de la mayoría del sus hermanos, compañeros de colegio, núcleo social., etc.
Este tipo de cirugía requiere de equipo de urología pediátrica entrenado y con mucha experiencia en este tipo de cirugía, ya que la curva de aprendizaje es larga y se objetiva en la calidad estética final del pene en estos niños tan pequeños. Un objetivo importante sería que el niño no reconozca que ha sido operado de sus genitales cuando tome conciencia de su genitalidad.
Tratamiento quirúrgico
Los hipospadias distales o leves suelen requerir de una sola operación que se aconseja realizar alrededor de los 6 meses de vida .
Los hipospadias más severos pueden requerir de dos o mas tiempos operatorios en general separados de 6 meses entre cada uno los mismos. El algunos casos es necesario utilizar injertos libres de prepucio o mucosa yugal (de la boca) para reconstruir la uretra.
Evolución
La evolución a largo plazo de los pacientes con hipospadias distales es siempre excelente en términos de función y estética.
Las complicaciones más frecuentes de la cirugía son la fístula uretrocutánea y la estenosis del meato uretral, que han disminuído a menos del 10% de los pacientes con mejores técnicas quirúrgicas, la utilización de magnificación óptica, mejores suturas y la disminución de la edad quirúrgica.
Conclusión
Con las posibilidades actuales de tratamiento precoz y efectivo del hipospadias es necesario que el pediatra o el médico de cabecera tranquilicen a la familia sobre el excelente pronóstico final de esta patología y realicen la derivación muy precoz al urólogo pediatra ya que la edad en la cirugía es un factor muy importante para disminuir el impacto psicológico en el niño y el número de complicaciones y reoperaciones.
Cuando una persona ingiere un trozo de alimento demasiado grande, o se traga accidentalmente un trozo de plástico o metal, puede tener un episodio de ahogo provocado por el atascamiento en el esófago que es la vía natural que conduce al estómago. Este es un accidente por “ingestión” de un objeto extraño. Cuando ese elemento pasa a la vía aérea que es por donde respiramos el accidente se llama “aspiración” de objeto extraño.
Los accidentes por aspiración de objetos extraños en la vía aérea (tráquea, bronquios o llamado vulgarmente “los pulmones”), ocasionan complicaciones importantes como por ejemplo infecciones pulmonares, otras veces luego del accidente los niños quedan con secuelas neurológicas por falta de oxigenación cerebral, también pueden ser necesarias cirugías pulmonares de urgencia y a veces si la obstrucción es completa la asfixia puede conducir a la muerte.
Estos accidentes se producen porque los niños (principalmente a partir de los 2 años de edad), llevan objetos pequeños o trozos de alimentos a sus bocas y en algún momento de incoordinación deglutoria esos objetos pasan a la vía aérea (tráquea o bronquios) provocando una obstrucción respiratoria total o parcial. Afortunadamente el tipo de obstrucción parcial es la más frecuente y nos da tiempo para recurrir al médico. Cuando la obstrucción es total el accidente tendrá características fatales si no se actúa rápidamente.
El momento más crítico habitualmente coincide con un ¨ahogo importante¨ que llama la atención porque generalmente ocurre en niños que están sanos. Muchas veces este episodio es pasajero pero el niño continúa con tos a partir de ese momento. Otras veces el ahogo inicial puede pasar inadvertido y el niño entra en un período de calma lo que provoca una demora en el diagnóstico, con consecuencias no deseadas. En los casos en donde el ¨ahogo¨ no cede se debe trasladar al niño en forma urgente al Centro Médico más próximo.
La consulta médica inmediata, la evaluación prolija de los antecedentes y un minucioso examen médico, son claves para efectuar el diagnóstico con mucha certeza.
Afortunadamente en los Centros Médicos importantes se dispone de broncoscopios pediátricos que son aparatos utilizados para el diagnóstico y tratamiento de los accidentes por cuerpo extraño en la vía aérea. En manos experimentadas, estos procedimientos son seguros y con un alto porcentaje de éxito.
El objetivo de brindar esta información a los padres o quienes tienen la responsabilidad de velar por el cuidado de los niños, es difundir algunos consejos con el propósito de:
Evitar la administración de alimentos de riesgo.
Alejar del alcance de los niños todo tipo de objetos pequeños principalmente antes de los 3 años.
Evitar que los niños mantengan objetos extraños en sus bocas.
Llamar la atención ante signos de alarma como ahogos o tos.
Enfatizar las ventajas sobre un diagnóstico precoz
Diferenciar las conductas que se deben o NO se deben seguir.
A continuación se plantearán algunos interrogantes para ilustrar el tema. Cuáles son los objetos más comúnmente aspirados? En un estudio efectuado en la Provincia de Córdoba, el 64 % de los objetos extraños aspirados, tuvo naturaleza orgánica siendo los más comunes el maní, maíz, semillas de girasol, semillas de frutas y trozos de alimentos. El 36 % fueron objetos inorgánicos entre los que se destacaron: clavos, alfileres, ganchos, trozos de juguetes, partes de lapiceras, balines y otros.
¿Cuáles son los signos de alarma? Se pueden presentar de distintas formas.
Episodios de sofocación o ahogo (81%).
Episodios de tos sin antecedentes previos de enfermedad (90%).
Dificultad en la entrada de aire a los pulmones, cianosis (piel morada), estridor (respiración ruidosa)
¿Hay datos que hacen sospechar del accidente?
Sí, la mayoría de los accidentes causados por aspiración de objetos extraños, tienen una historia sugerente que despierta la sospecha. Después de los síntomas iniciales (ahogo, tos) que a veces se olvidan, puede pasar un intervalo asintomático que dura de minutos a meses. Es válido recordar que la presencia de sofocación sumada a la sospecha de aspiración incrementa las posibilidades de efectuar un diagnóstico correcto de aspiración de objetos extraños.
¿Qué importancia tiene la aparición de tos en forma abrupta en un niño sano?
Cuando no se tiene la posibilidad de identificar el “ahogo principal” pero aparece la tos como síntoma dominante sin haber tenido enfermedades previas hay que considerar la posibilidad de que el niño hubiera aspirado un objeto extraño.
¿Una radiografía normal de tórax descarta la presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea?
NO, porque en muchos casos de obstrucción parcial la radiografía puede ser normal.
¿Es conveniente efectuar algún tipo de maniobra ante la sospecha de un accidente por aspiración de objeto extraño?
NO. El intento de extracción manual de un objeto presumiblemente atascado en la garganta es sumamente riesgoso y no es aconsejado. Las maniobras para intentar expulsar el objeto que obstruye la tráquea ya sea por compresión abdominal o torácica son más aconsejadas en casos de emergencia, pero se sugiere que sean realizadas por personal entrenado.
Finalmente y a modo de resumen podemos decir que:
Se deben evitar los alimentos innecesarios tales como el maní en niños pequeños.
Evitar que los niños mantengan objetos inorgánicos (trozos de juguetes, etc.) en sus bocas.
Otorgar el valor de alarma cuando: se observe un episodio de “ahogo inexplicable¨ o la aparición de “tos” sin causa aparente.
NO efectuar maniobras que puedan agravar la situación actual excepto en casos de emergencia cuando no hay tiempo de llegar al Centro Médico más cercano.
Cuando la situación no es apremiante, se sugiere consultar en un Centro de Alta Complejidad.
Se llama invaginación intestinal, o intususcepción, a la introducción de una porción del intestino en otra (inmediatamente contigua) , en forma aguda, de una manera parecida a como se cierra la antena de una radio. El segmento que se introduce, queda comprimido dentro del que lo contiene, con la consecuente oclusión al pasaje del contenido intestinal, y el sufrimiento de la pared intestinal por la compresión y tironeamiento de los vasos sanguíneos. Lo más frecuente es que el ileon terminal (la última parte del intestino delgado), se meta dentro del ciego (la primer parte del intestino grueso o colon), constituyendo la invaginación Ileo – cólica. Otras formas menos frecuentes son la colo-colica (solamente el intestino grueso), o la ileo-ileal (solamente el intestino delgado, aunque en esta forma puede llegar al colon).
Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en la edad pediátrica.
En negro intestino grueso (colon) En rojo intestino delgado (ileon)
A: Intestino no invaginado, posición normal
B: Invaginación intestinal: el ileon se introdujo en
el colon.
C: progreso la invaginación. El ileon está
comprimido dentro del colon (obstruido), y su
porción todavía no invaginada, está más dilatada
Cuáles son las manifestaciones clínicas? A quién puede afectar?
Las manifestaciones clínicas más comunes son: palidez , dolor abdominal tipo cólico,
vómitos, y deposiciones con sangre. En algunos casos predomina el dolor, y en otros
los vómitos. Las deposiciones con sangre suelen ser manifestación tardía, y luego de un
período variable (horas, días).
En líneas generales, cualquier persona puede sufrir una invaginación intestinal, pero es
algo casi exclusivo de la edad pediátrica. Clásicamente se pueden diferenciar dos
grandes grupos (en base a la probabilidad de tener una causa predisponente).
a) niños de entre 4-6 meses hasta el año o año y medio.(el de mayor frecuencia)
b) niños mayores a los 18 meses
Cómo es presenta un caso típico?
Habitualmente en plena salud, (o en algunos casos con el antecedente de un resfrío en
semanas previas), súbitamente el bebé comienza a llorar, como con intenso dolor. Se
pone pálido. Aparecen los vómitos, primero de contenido alimentario, y luego de bilis
(amarillo-verdoso). El dolor cede en forma intermitente, para reaparecer minutos
después. En esos períodos sin dolor , el niño permanece como dormido (sensorio
alternante). Paulatinamente deja de eliminar gases y el abdomen se va distendiendo.
Distensión abdominal por invaginación
Deposición con sangre en el pañal
Al momento del examen físico del niño, en algunos casos se puede palpar en el
abdomen un bulto alargado, como una salchicha. Puede variar el orden de aparición de
las manifestaciones. De no haber eliminado todavía material sanguinolento por el ano
(moco con sangre), la realización de un tacto rectal puede ayudar a confirmarlo. Dicha
maniobra , si bien asusta a los padres, es necesaria para llegar al diagnóstico precoz,
clave fundamental para poder tratarlo eficazmente. Con estos síntomas, el médico de
cabecera puede ya sospechar la posibilidad de que esté sufriendo de una invaginación
intestinal, y probablemente sugiera la consulta y evaluación por un cirujano.
En niños más grandes, y/o en los casos atípicos (por ej, postoperatorio de operaciones
abdominales), las manifestaciones suelen ser menos definidas.
Además, algunos cuadros como síndrome urémico hemolítico, diarrea por gérmenes
entero-patógenos, apendicitis aguda en lactantes, etc, tienen cuadros clínicos muy
parecidos a la invaginación intestinal, y el médico deberá hacer el diagnóstico
diferencial.
Hay causas predisponentes?
Como se menciona más arriba, hay dos grupos bien diferenciados:
a) niños de aproximadamente 6 meses al año y medio: En ellos, no es frecuente
encontrar una causa que claramente sea el desencadenante de la invaginación
intestinal. Se postula de todos modos, que el aumento de tamaño de unos
acúmulos de células linfáticas de la pared del intestino (placas de Peyer), por
factores tan variados como algunas vacunas, cuestiones inmunitarias del
intestino, cuadros virales, etc., podría ser el punto de comienzo de una
invaginación. Y que el peristaltismo intestinal al hacer progresar esa porción,
genera el resto del cuadro. Pero esto es solamente una hipótesis o teoría, y de
ninguna manera significa que no hay que vacunar a los niños, ni que luego de un
resfrío es probable que se produzca la invaginación.
b)Niños de más de 18 meses: En estos casos, se impone descartar la presencia de
causas predisponentes, como tumores, pólipos, divertículos intestinales, u otra
anomalía, ya que no solamente hay que tratar la invaginación, sino también lo
que la originó. Se verá más en detalle al hablar del tratamiento.
Mucho menos frecuentemente se produce invaginación intestinal como consecuencia de
cuadros de Púrpura de Schonlein -Henoch, episodios de gastroenterocolitis,
recuperación de tránsito intestinal luego de operaciones abdominales, etc. En estos
casos, el diagnóstico es más difícil, ya que los cuadros que la producen, tienen signosintomatología
parecida con la invaginación.
Cómo se hace el diagnóstico?
Con las manifestaciones clínicas, se puede sospechar el diagnóstico con bastante
certeza. La confirmación diagnóstica se dará luego de alguno/s de los siguientes
métodos de diagnóstico por imágenes.
· Radiografía simple
· Ecografía abdominal
· Colon por enema
· Estudio contrastado con aire (por el colon)
Dependiendo de los medios disponibles en donde su hijo sea atendido, del tiempo
transcurrido desde que el niño comenzó con los síntomas, de su estado de salud al
momento de la consulta, etc, el médico de cabecera se orientará por uno u otro. La
Radiografía simple es principalmente orientativa. Tanto el colon por enema como el
estudio con aire, permiten también intentar resolver el caso. Pero hoy en día, está
avanzando el uso de la ecografía por la menor molestia e inocuidad para el niño.
Radiografia simple
Colon por enema
Ecografía
Estudio contrastado con aire
En qué consiste el tratamiento?
El objetivo del tratamiento de la invaginación es reacomodar el intestino a su situación
normal, para que se corrija la obstrucción y el sufrimiento de la pared intestinal. Para
esto, hay dos formas :
· No quirúrgica
· Quirúrgica
Para una u otra, lo primero que sucederá es que el niño será internado, se le harán
algunos análisis de sangre, se le colocará una vía venosa, con plan de hidratación,
probablemente una sonda en la nariz (naso-gástrica).
En la No quirúrgica, se realiza el llenado del colon en forma retrógrada, con una
sonda o cánula a través del ano, con aire o líquido (solución fisiológica, o bario), bajo
control de radiografía o ecografía, y se utiliza la fuerza de llenado para hacer retroceder
al segmento intestinal invaginado. El método que se use dependerá de la preferencia del
equipo de médicos que tratan al niño. Si se consigue reducir la invaginación, suele
producirse una mejoría clínica inmediata, además de modificarse las imágenes, que
evidencian la desaparición de la invaginación.
Si luego del intento no quirúrgico, no se puede resolver; en aquellos casos en los que el
estado crítico del niño no permite hacer ese intento; o cuando el niño tiene más de dos
años, en que se plantea la posibilidad de una causa orgánica predisponente, se debe
proceder a la intervención quirúrgica.
En general, se realiza una operación clásica, con una incisión en el abdomen. Se localiza
el segmento intestinal invaginado, y se intenta acomodarlo sin tener que cortar el
intestino. Si se puede resolver así, con eso termina la operación. De no poder hacerlo,
se debe resecar la porción del intestino afectado, y unir los extremos sanos
(anastomosis), o exteriorizarlos a través de la pared del abdomen (ileo – colostomía).
Actualmente, en algunos centros médicos, se está utilizando la laparoscopia para el
diagnóstico, y el tratamiento de la invaginación. Pero su uso no es aún generalizado .
Desinvaginación quirúrgica
Desinvaginación quirúrgica
Segmento intestinal resecado por invaginación prolongada
La recuperación dependerá del tiempo de evolución, de las condiciones clínicas al ser
atendido, del método de tratamiento, etc. Cuanto menor es el tiempo transcurrido desde
el comienzo de los síntomas, en general el niño llega a la atención en mejores
condiciones clínicas. Y es más probable que se pueda resolver la invaginación sin
necesidad de ser operado.
CONCLUSIONES
La invaginación intestinal es un cuadro de obstrucción intestinal, con
sufrimiento de la pared del intestino, por introducirse una porción en otra.
Afecta casi exclusivamente a los niños, principalmente entre los 5 y los 18
meses de vida
Las manifestaciones clínicas clásicas son dolor abdominal tipo cólico, palidez ,
vómitos, y deposiciones sanguinolentas, que aparecen en forma brusca en un
bebé previamente sano.
Intestino
desinvaginado
El niño deberá ser internado, y se le realizaran algunos estudios de imágenes
(radiografía, ecografía, etc).
Puede ser resuelto por vía no quirúrgica o con operación, dependiendo de su
edad, estado clínico, etc.
Cuanto más precoz es la consulta y el diagnóstico, es más probable que pueda
tratarse eficazmente sin necesidad ser operado, y con buena evolución.
En las primeras semanas del embarazo, el embrión pasa por una etapa en la que su aspecto físico es muy distinto al del bebe recién nacido. Durante ese período, su cabeza y cuello, se forman a partir de unos repliegues llamados arcos branquiales. Entre los arcos, se forman unos surcos, a los que se denomina hendiduras branquiales. Cada arco va a formar distintas estructuras en el futuro bebé, por ejemplo la cara, mandíbulas, orejas, la fosa amigdalina, glándulas paratiroides, timo, etc.
EMBRION DE 4 SEMANAS DE GESTACION (VISTO DE COSTADO)
Alteraciones mayores en el desarrollo de los arcos branquiales, producirán algunas malformaciones severas, como por ejemplo la fisura labio-palatina, agenesia de pabellones auriculares, etc. Mientras que fallas menores en ese desarrollo, pueden generar la persistencia de parte de los arcos o las hendiduras branquiales, ocasionando FISTULAS o QUISTES BRANQUIALES.
Las fistulas, son trayectos huecos, que comunican la superficie de la piel, con la luz de la faringe. Lo que se ve, generalmente, es un pequeño orificio en la piel del cuello, por el que sale un líquido blanco-amarillento. En algunos casos, la comunicación está abierta solamente para adentro (faringe) o solamente en la piel . Es frecuente que los padres hayan notado durante algún tiempo, algo parecido a un granito rojo, que en algún momento comenzó a dar paso a la secreción blanquecina
Los quistes, son como una esfera, que tienen una pared, y un contenido, habitualmente de aspecto mucoide o líquido. La presentación es como un bulto, en la parte lateral del cuello. Puede confundirse con un ganglio inflamado, glándula submaxilar aumentada de tamaño o un tumor del cuello.
Tanto los quistes como las fístulas branquiales hacen su aparición por delante del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, que se ubica en la parte lateral del cuello en forma oblicua, desde la base hasta detrás de la oreja. Es frecuente que las fístulas sean notorias en la edad pediátrica, mientras que los quistes pueden no ser notorios hasta la adultez.
UBICACIÓN DE FISTULAS Y QUISTES
Una última forma de presentarse las fallas de los arcos y hendiduras branquiales, son los VESTIGIOS BRANQUIALES: pequeños nódulos cartilaginosos que se ubican en los mismos lugares en los que pueden aparecer las fístulas y quistes, aunque el sito más frecuente es el de la base del cuello.
¿COMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO?
Normalmente, con el exámen físico alcanza en los casos de la fístula y del vestigio branquial. En algunos casos, el médico tratante puede sugerir hacer un estudio con liquido de contraste por el orificio de la fístula, para confirmar el diagnóstico, evaluar su longitud y dirección, etc.
En los casos del quiste, el exámen físico puede orientar al diagnóstico. Pero se impone la utilización de alguno de los métodos de diagnóstico por imágenes (ecografía, tomografía computada, etc. ), ya que es muy difícil, excluir los diagnósticos diferenciales, solamente en base a la revisación clínica.
Tanto las fístulas, como los quistes y los vestigios branquiales, se resuelven solamente con tratamiento quirúrgico. Como tienen una tendencia a sufrir sobreinfecciones, lo ideal es programar una operación, antes de que se produzca; ya que la operación será más sencilla, y menor la posibilidad de recidivas, si se opera antes de infectarse.
La intervención quirúrgica será con anestesia general, y con una internación habitualmente breve. En los casos de quistes branquiales, se realiza una incisión en la piel a la altura del quiste, y una vez identificada la pared del mismo, se lo rodea completamente hasta conseguir su resección completa. Para las fístulas, se realiza una incisión rodeando el orificio por el que sale el líquido, y se rodea todo el trayecto fistuloso hasta su base, en la parte profunda del cuello. Frecuentemente es necesario hacer algún corte adicional, para poder resecar completamente el trayecto. La evolución postoperatoria es favorable en la inmensa mayoría de los casos, requiriendo algunos días de reposo luego de la operación.
Normalmente la operación es curativa en forma definitiva, pudiendo producirse recidivas, en general cuando hubo procesos infecciosos previos.
